Троакар служить «шлюзом» для мінімально інвазивної хірургії, і його успішне введення є першим кроком до безперебійної операції, але він також несе в собі певний ризик. Оволодіння стандартизованими техніками введення, отримання глибокого розуміння відповідної анатомії та знання в профілактиці та лікуванні ускладнень є обов’язковими курсами для кожного лапароскопічного хірурга. Від класичного закритого (сліпого) методу введення до більш безпечної відкритої техніки Хассона та візуальної пункції, технологічний прогрес постійно зосереджувався на основній меті – зменшенні ускладнень, пов’язаних з пункцією.

Техніка вставки: еволюція від сліпого проколу до прямої візуалізації

Закритий метод (введення після проколу голкою Вереша)Це найбільш традиційна техніка. Спочатку голкою Вереша проколюють пупок або заздалегідь визначене місце для створення пневмоперитонеуму, що відокремлює черевну стінку від внутрішніх органів для створення операційного простору. Потім голку Вереша витягують і перший троакар (первинну канюлю) вводять у те саме місце проколу. Розглядається як сліпе введення, цей крок несе в собі найвищий ризик і вимагає великого клінічного досвіду та чіткого тактильного зворотного зв’язку від хірурга.

Відкритий метод (техніка Хассона)Щоб уникнути ризику сліпої пункції, особливо для пацієнтів із попередніми операціями на черевній порожнині та потенційними інтраабдомінальними спайками, відкритий метод забезпечує виняткову безпеку. Безпосередньо на обраному місці робиться невеликий розріз з пошаровим розсіченням до очеревини. Канюлю з тупим кінчиком, таку як троакар Хассона, поміщають у черевну порожнину під прямим візуалізацією, зашивають і закріплюють з подальшим підключенням до пневмоперитонеального інсуфлятора. Незважаючи на те, що введення наосліп уникають, цей метод займає трохи більше часу та передбачає дещо більший розріз.

Візуальна пункціяЗ широким використанням оптичних троакарів новий підхід, що поєднує в собі переваги як закритих, так і відкритих методів, став основним. Після встановлення пневмоперитонеуму прозорий троакар з ендоскопом повільно обертають і просувають під прямою візуалізацією, шар за шаром проникаючи в тканини черевної стінки до входу в черевну порожнину. Забезпечуючи найвищий рівень безпеки, цей метод поступово стає першим вибором у багатьох хірургічних центрах.

Основні принципи роботи та тест на просвітлення

Кут проколу: Троакар зазвичай вводять перпендикулярно черевній стінці, а не під косим кутом, щоб запобігти пошкодженню великих заочеревинних кровоносних судин, таких як загальні клубові судини.

Силовий контроль: Введення має бути рівномірним, повільним і обертальним, причому проникнення в тканини залежить від гостроти інструменту або сили розсічення тупим предметом. Ніколи не можна застосовувати надмірну силу. Відчуття «піддачі» вказує на входження в черевну порожнину.

Трансілюмінаційний тест: Після введення первинного оглядового троакара та розміщення лапароскопа наступні робочі троакари слід вводити під лапароскопічним світлом. Черевну стінку оглядають зовні, щоб уникнути видимих ​​кровоносних судин, включаючи нижні епігастральні судини, з проколом, виконаним у безсудинних зонах, ефективно запобігаючи пошкодженням судин черевної стінки.

Поширені ускладнення та їх профілактика та лікування

Незважаючи на постійні технологічні вдосконалення, ускладнення, пов’язані з троакарами, все ще виникають із частотою 0,2%–6%. Основні типи перераховані нижче:

Травма судин: найважче та потенційно небезпечне для життя ускладнення

Пошкодження великої судини: пошкодження черевної аорти, нижньої порожнистої вени або клубових судин, здебільшого викликане надто глибоким проколом, неправильними кутами або надзвичайно худорлявою статурою пацієнта. Після травми необхідний негайний перехід на відкриту лапаротомію для гемостазу.

Пошкодження судин черевної стінки: найчастіше залучає нижню епігастральну артерію, чому можна запобігти за допомогою трансілюмінаційного тесту. Проявляється як активна кровотеча з місця проколу після травми, лікування включає зовнішню компресію, внутрішньочеревну електрокоагуляцію або накладення швів. Катетер Фолея також можна вставити через порт троакара з надуванням балона та витягуванням назовні для компресійного гемостазу.

Вісцеральна травма: Потенційне ураження кишечника, сечового міхура, печінки та інших органів, поширене у пацієнтів із внутрішньочеревними спайками. Травми, виявлені під час операції, потребують негайного лікування; відстрочена післяопераційна перфорація кишки зазвичай супроводжується перитонітом і вимагає екстреної дослідницької лапаротомії.

Грижа на місці троакара (ТТГ): випинання внутрішньочеревного вмісту через фасціальні дефекти в портах троакарів Діаметр більше або дорівнює 10 мм. Повідомляється, що захворюваність при вітчизняній гінекологічній лапароскопії становить приблизно 0,013%, але вища при лапароскопії з одним портом. Профілактика має першорядне значення: фасціальні шари повинні бути вшиті в кінці операції для портів 10 мм або більше. Троакари з тупою дисекцією також знижують ризик грижі, створюючи більш правильні та менші фасціальні дефекти.

Посів пухлини троакарів: Рідко, але критично важливий при хірургічних втручаннях при злоякісних пухлинах, таких як рак яєчників і рак жовчного міхура, можливо, пов’язаний із забрудненням, спричиненим повторним проходженням інструменту, аерозолізацією пухлинних клітин і впливом CO₂ на пневмоперитонеум. Принципи відсутності пухлин є важливими: забруднені пухлиною інструменти слід уникати повторного видалення через троакар; резецовані зразки, особливо лімфатичні вузли, необхідно витягувати всередині мішків для збору зразків, а не безпосередньо через порти троакара.

Ускладнення, пов’язані з газом: Включаючи підшкірну емфізему та пневмоторакс, здебільшого пов’язаний із неправильним встановленням пневмоперитонеуму, а не з самим введенням троакара.

Висновок

Введення троакара є технічно складним і високим ризиком ключовим етапом лапароскопічної хірургії. Застосування нових технологій, таких як оптичні троакар, значно підвищило безпеку проколу. Тим не менш, навіть найсучасніші інструменти не можуть повністю замінити міцні анатомічні знання, стандартизовані методики операцій і сувору обізнаність щодо профілактики ускладнень. Дотримання клінічних рекомендацій, кваліфіковане володіння різноманітними методами пункції та уважність щодо потенційних ризиків є основоположними для того, щоб мінімально інвазивна хірургія досягла як мінімальної травми, так і безпеки.