https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Вступ: Чому перший крок визначає долю всієї лапароскопічної хірургії?

Одна з фундаментальних відмінностей між лапароскопічною хірургією та традиційною відкритою хірургією полягає в тому, що вона також приховує найбільше джерело ризику - перший вхід у черевну порожнину має бути «контрольованим сліпим проколом». Статистичні дані показують, що близько 40-50% серйозних ускладнень під час лапароскопічної операції виникають під час встановлення пневмоперитонеуму та введення першого пункційного пристрою. А голка Вереша (голка для пневмоперитонеуму) наразі є основним інструментом найбільш широко використовуваного методу закритої пункції у всьому світі. Ступінь стандартизації техніки його введення безпосередньо визначає кінцевий рівень безпеки для пацієнтів і верхню межу впевненості для хірургічної бригади.

Структурна логіка голки Вереша: чому вона може «пройти наосліп», але при цьому залишається відносно безпечною?

Щоб зрозуміти концепцію технології введення, потрібно спочатку зрозуміти, чому ця голка була розроблена таким чином. Голку Вереша спочатку запропонував угорський хірург Янош Вереш у 1938 році, і завдяки ітераціям вона розвинулася до сучасної стандартної форми:

Зовнішня гостра канюля:Відповідає за проколювання всіх шарів черевної стінки. Ріжуча кромка точно відшліфована для забезпечення мінімального розриву тканини.

Внутрішня пружина-навантажена ядро ​​з тупим кінчиком (тупий стилет):Коли кінчик голки не відчуває опору, внутрішній стрижень втягується, а гостра зовнішня оболонка оголюється; як тільки він проникає через очеревину і потрапляє у вільну черевну порожнину, опір різко падає. Внутрішня пружина виштовхне тупий кінчик назовні, закривши гострий кінець трубки - це справжня «душа безпеки» голки Vereses.

Дизайн бокового отвору:Газ виходить із бічного отвору біля проксимального кінця кінчика голки, а не викидається з передньої поверхні, що ще більше зменшує ризик струминного -ушкодження м’яких тканин, наприклад кишкового тракту.

Повна довжина:Зазвичай 80–150 мм із зовнішнім діаметром приблизно 2,5–5 мм. Люмен враховує як потік CO₂, так і механічну міцність.

Покрокова-за-Покрокова процедура

Крок 0: Передопераційна оцінка та перевірка протипоказань

Перш ніж торкатися шкіри, необхідно підтвердити: чи є в анамнезі великі спайкові процеси в черевній порожнині (кілька лапаротомій, перитоніт в анамнезі, радіаційний-ентерит)? Чи є велика грижа черевної стінки? У таких випадках метод пункції за допомогою голки Вереша слід віднести до відносного або абсолютного протипоказання, а замість нього слід розглянути відкритий метод Хассона.

Крок 1. Розташування та «обшивка» черевної стінки - Фізичне створення безпечної відстані

Хворий лежить на спині, склавши обидві руки. Ключовий момент: скористайтеся двома затискачами для рушників, щоб утримувати шкіру та підшкірну жирову клітковину з обох боків пупка та підняти черевну стінку вгору, створюючи штучний «повітряний зазор» між черевною стінкою та задньою біфуркацією аорти та нижньою порожнистою веною. Фізичне значення цього кроку неможливо переоцінити - трохи нижче пупка є анатомічною проекційною зоною біфуркації черевної аорти. Підтягуючи черевну стінку, можна збільшити цю відстань від кількох міліметрів до кількох сантиметрів.

Основні моменти класифікації ІМТ:У пацієнтів з нормальною вагою або недостатньою вагою біфуркація аорти знаходиться майже безпосередньо під пупком; тоді як у пацієнтів з ожирінням і ІМТ > 30 пупок фактично розташований на 2-3 см нижче біфуркації. У цей момент можна використовувати більш вертикальний (близько 90 градусів) кут введення голки.

Крок 2: Створення розрізу та кут введення голки

Зробіть розріз 2-3 мм біля нижнього краю пупка (або верхнього краю, залежно від уподобань хірурга та анатомічних варіацій). Використовуйте гемостат, щоб обережно відокремити підшкірну клітковину аж до шару фасції. Голку Вереша тримають рукояткою, подібною до ручки (дротиком): великий і вказівний пальці тримають ручку голки, а безіменний палець і мізинець злегка прилягають до черевної стінки як точка опори.

Нормальна вага:Напрямок введення голки має бути приблизно під кутом 45 градусів від вертикальної лінії черевної стінки та під нахилом у бік тазової порожнини, щоб запобігти «заповзанню» кінчика голки всередину черевної стінки на деякий час перед прямим глибоким проникненням.

Пацієнти з ожирінням:Для вертикального введення він повинен бути ближче до 90 градусів, тому що сам товстий підшкірний жировий шар вже нахилений. Якщо її нахилити далі, шлях голки відхилятиметься в межах жирового шару, що натомість збільшить частоту відмов.

Крок 3: Відчуйте «Подвійне відчуття порожнечі» та «Звук подвійного клацання»

Це найвідповідальніший момент усієї операції, який триває всього кілька секунд:

Кінчик голки розрізає дерму та підшкірну жирову клітковину → натрапляє на передню оболонку прямого м’яза живота (перший виток щільного опору).

Коли він проходить через фасцію, пальці відчувають перше відчуття провалу, слухаючи/відчуваючи перше «клацання» пружинного механізму.

Продовжуйте рівномірно просуватися приблизно на 0,5-1 см і, пройшовши через очеревину, зустрінете друге відчуття провалу та другий клацання.

⚠️ Важливий принцип:Частина голки, яка входить в черевну порожнину, повинна мати довжину лише 2-3 см. Ніколи не проштовхуйте весь стрижень голки до кінця – надмірна глибина лише збільшить ризик кишкового проколу без будь-якої користі.

Крок 4: три-етапна перевірка позиціонування (не обов’язкова, обов’язкова)

Це також найфатальніший крок, який новачки зазвичай пропускають - ніколи не вмикайте подачу повітря, перш ніж підтвердити позицію:

Тест Операція Правильне значення Тест на втягування Наберіть назад шприц об’ємом 5 мл без крові, кишкового вмісту чи сечі=Не потрапляє в кровоносні судини чи органи. Краплинний тест (висяча крапля) Відкрийте хвостовий клапан шприца та капніть 1 краплю фізіологічного розчину. Краплю «засмоктують» у порожнину шприца=У черевній порожнині існує негативний тиск. Початковий тиск надування Підключіть пневмоперитонеум, починайте з низької швидкості потоку 1 л/хв. Початковий тиск Менше або дорівнює 8–10 мм рт. ст.=Швидше за все в черевній порожнині.

Медичні-дослідження, що базуються на фактичних даних, показують, що початкове значення тиску повітря менше 10 мм рт. ст. є найнадійнішим індикатором (як чутливість, так і негативне прогностичне значення досягають 100%), тоді як чутливість тесту на краплі води становить лише близько 50%, і на нього не можна покладатися.

Крок 5: Контрольоване надування та підтвердження пальпації

Після перевірки швидкість потоку CO₂ була збільшена до 2–4 л/хв, а цільовий тиск пневмоперитонеуму становив 12–15 мм рт.ст. (для дорослих). Протягом цього періоду безперервно проводили перкусію живота руками - симетричне розширення барабанної порожнини було найбільш інтуїтивним зворотним зв'язком.

Резюме

Суть техніки введення голки Вереша полягає не у «знаходженні конкретної точки», а скоріше в замкнутій -системі циклу, яка складається з серії взаємопов’язаних анатомічних уявлень → фізичної операції → кількох перевірок. Кожен крок можна стандартизувати, і він має бути стандартизований -, тому що це не лише захищає кишечник і кровоносні судини, але й кар’єру самого хірурга.