Основні методи лапароскопії: три стандартні підходи до створення пневмоперитонеуму та стратегії клінічного вибору

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Зі швидким розвитком мінімально інвазивних хірургічних методів лапароскопічна хірургія стала основним оперативним методом у сучасній клінічній хірургії. Лапароскопічні системи отримали широке поширення в лікарнях третинного, вторинного та первинного рівня, охоплюючи більшість хірургічних процедур у загальній хірургії, акушерстві та гінекології, торакальній хірургії та інших дисциплінах. Оскільки численні старші вчені детально розробляли-специфічні лапароскопічні методи захворювання та оперативні деталі, ця стаття уникає повторюваних дискусій про спеціалізовані хірургічні процедури. Натомість він зосереджується навстановлення пневмоперитонеуму, важливий і обов’язковий основний крок для всіх лапароскопічних операцій. Базуючись на роках клінічних спостережень, практичному-досвіді й оновлених галузевих інструкціях, у цій статті систематично аналізуються три стандартні методи встановлення пневмоперитонеуму, включаючи їхні оперативні процедури, показання, контроль ризику та стратегії клінічного вибору.

Як основна передумова для успішної лапароскопічної хірургії, стабільний і стандартизований пневмоперитонеум створює достатній і чистий інтра{0}}черевний операційний простір, ізолює черевну стінку від вісцеральних органів і ефективно зменшує інтраопераційну тракційну травму. Наразі для встановлення клінічного пневмоперитонеуму загальноприйнятими є три основні методи: закритий{2}}метод входу голкою Вересса, відкритий-метод входу Хассона та метод прямої пункції троакара. Кожен метод має унікальні переваги, обмеження та застосовні сценарії, не маючи абсолютного кращого рішення для всіх клінічних випадків.

1. Закрита голка Вереша-Техніка входу

Також відомий як техніка голко{0}}пневмоперитонеуму-Вереша за троакарним доступом, це найбільш класичний і широко стандартизований метод лапароскопічного входу. Це такв першу чергу показаний пацієнтам без хірургічного втручання на черевній порожнині в анамнезі та без передопераційних ризиків абдомінальних спайок, який слугує-підходом першого вибору для звичайних малоінвазивних лапароскопічних процедур завдяки мінімальній травматизації, простій операції та високій ефективності.

Стандартні оперативні процедури

1. Підготовка до розрізу: хірург та асистент спільно фіксують пупкову черевну стінку. Зігнутий еліптичний розріз шкіри на 2–3 см робиться на надпупковому або підпупковому краї, обмежуючись шкірою та підшкірною клітковиною. Фасція та очеревина зберігаються неушкодженими, щоб запобігти передчасному внутрішньоочеревинному проникненню та пошкодженню внутрішніх органів. Пупок є оптимальним місцем первинного порту через його розріджений розподіл судин, тонку черевну стінку та прихований післяопераційний рубець.

2. Підйом черевної стінки та розташування пункції: два затискачі для рушників симетрично накладаються з обох боків розрізу в одній горизонтальній площині, піднімаючи черевну стінку на висоту 5–7 см, щоб повністю розширити потенційний перитонеальний простір. Хірург вводить голку Вереша вертикально або під кутом нахилу тазу 45–60 градусів з повільною та рівномірною силою. Під час стандартної пункції можна виявити два чітких відчуття прориву: перше — при проникненні в фасцію прямого м’яза, друге — при перетині очеревини та входженні в черевну порожнину, що є ключовим тактильним показником успішного введення голки.

3. Перевірка пункції (оновлені стандарти настанов): Традиційні методи перевірки, включаючи аспірацію рідини та тести з крапельним розчиномбільше не рекомендуєтьсязгідно з інструкціями щодо лапароскопічного входу в черевну порожнину 2021 року. Клінічні дані підтверджують, що ці допоміжні тести не можуть точно перевірити внутрішньоочеревинне положення голки та мають високий рівень хибно-негативних результатів. Наразі стандартизована клінічна перевірка базується на-параметрах інсуфляції CO₂ у реальному-часі, стабільних змінах внутрішньо-черевного тиску та симетричному розтягненні живота, щоб підтвердити дійсне розміщення голки, забезпечуючи вищу точність і безпеку.

4. Формування пневмоперитонеуму та введення основного троакара: після перевірки правильного положення голки CO₂ постійно інсуфлюється для підтримки стандартного внутрішньочеревного тиску 12–15 мм рт.ст. Після встановлення стабільного пневмоперитонеуму голку Вереша обережно витягують. Основний троакар вставляється вздовж початкового розрізу з легким рівномірним зусиллям, доки не відчується відчуття прориву очеревини. Троакар фіксують після підтвердженого внутрішньоочеревинного розміщення для повного встановлення первинного доступу.

2. Техніка відкритого входу Хассона-

Техніка відкритого входу Хассона – це підхід прямої візуалізації для встановлення пневмоперитонеуму, спеціально розроблений дляпацієнти з високим-ризиком із попередньою операцією на черевній порожнині та підвищеним ризиком інтра{1}}спайкового процесу в черевній порожнині. Пряма візуалізація усуває пошкодження сліпих проколів внутрішніх органів, кровоносних судин і кишкового тракту, забезпечуючи виняткову безпеку в складних випадках. Його основні недоліки включають дещо більший розріз, можливий мінімальний інтраопераційний витік повітря, що вимагає затягування швів, і незначно подовжений час операції.

Стандартні оперативні процедури

1. Первинний розріз: вигнутий розріз шкіри довжиною 2–3 см робиться на надпупковому або підпупковому краї, шар за шаром розсікається підшкірна клітковина, щоб відкрити білу лінію та фасцію, зберігаючи цілісність очеревини.

2. Відкритий черевний вхід під прямим оглядом: біла лінія розрізана вздовж гострим скальпелем. Вигнуті гемостатичні щипці використовують для тупого розтину та розширення отвору очеревини. Операційне поле ретельно візуалізується, щоб виключити вісцеральне зрощення та травму.

3. Розміщення троакара та фіксація пломбування: головний троакар із тупим-кінцем вставляється в черевну порожнину під прямим оглядом. Широко поширеною технікою клінічної оптимізації є попереднє -накладення двох симетричних шовкових швів【 】типу з обох боків розрізу очеревини без негайного зав’язування. Ця конструкція стабілізує основний троакар під час операції, щоб запобігти зміщенню та полегшити швидке закриття розрізу після операції, ефективно зменшуючи витік повітря та скорочуючи час закриття рани.

3. Пряма техніка пункції троакара

Ця техніка забезпечує доступ до черевної порожнини та встановлення пневмоперитонеуму шляхом-крокової прямої пункції троакара без передопераційної інсуфляції голкою Вереша. Він несе в собі найвищий інтраопераційний ризик і має суворі операційні пороги.Категорично заборонено хірургам молодшого та середнього рівня, і дозволено лише старшим хірургам із великим досвідом лапароскопії (понад 1000 випадків). Показання обмежуються пацієнтами з низьким -ризиком зі стандартним типом статури, низьким ІМТ, тонкою черевною стінкою та відсутністю в анамнезі операцій на черевній порожнині або спайок.

Індекс-маси-тіла-На основі регулювання кута проколу

Кути проколу потребують індивідуального налаштування відповідно до статури пацієнта: косий кут 45 градусів прийнято для пацієнтів зі стандартною-вагою, тоді як для пацієнтів із ожирінням потрібен вертикальний кут майже 90 градусів, щоб повністю проникнути через потовщену черевну стінку та уникнути підшкірного утримання троакара.

Стандартні оперативні процедури

1. Підйом черевної стінки та розріз: черевну стінку піднімають симетрично за допомогою подвійних затискачів для рушників для підтримки стабільного натягу. Робиться стандартний пупковий розріз на 2–3 см, щоб відкрити місце проколу.

2. Пункція-контрольованої глибини: троакар тримають у долоні вказівним пальцем, що обмежує глибину проколу. Для рівномірного проникнення застосовується повільне обертове стиснення. Пункцію припиняють одразу після відчуття прориву очеревини, щоб уникнути надмірної глибини та глибокого вісцерального або судинного пошкодження.

3. Лапароскопічне підтвердження: асистент повільно вводить лапароскоп для негайної внутрішньоочеревинної візуалізації, щоб перевірити повне розміщення троакара та виключити вісцеральне або судинне ушкодження перед початком інсуфляції CO₂.

4. Стандартизація розміщення портів і принципи нейроваскулярного захисту

Точне розташування порту має вирішальне значення для мінімізації лапароскопічних ускладнень. Пупок зазвичай вибирають як первинний порт через його рідкісну кровоносність, приховане розташування та чудовий косметичний результат. Допоміжні порти зазвичай розташовують на два пальці вище передньої верхньої ості клубової кістки з обох боків і медіальніше черевної стінки. Такий анатомічний вибір ефективно уникає магістральних шляхів клубово-пахового нерва, клубово-підчеревного нерва та нижніх епігастральних судин, що значно знижує ризик травми нерва, розриву судин, інтраопераційного крововиливу та післяопераційного оніміння та болю в животі.

Для пункції нижньої частини живота з високим-ризиком застосовуються два основні захисні принципи: уникнення анатомічних нервових шляхів і використання лапароскопічного просвітлення холодним світлом для візуалізації розподілу підшкірних і черевних судин, щоб запобігти пошкодженню судин під час прямої візуалізації.

5. Логіка клінічного відбору та резюме щодо безпеки

Жодна єдина методика встановлення пневмоперитонеуму не є універсально найкращою. Клінічний відбір здійснюється за індивідуальними принципами, всебічно враховуючи історію хірургічних втручань пацієнта, ІМТ, ризик спайкового процесу, анатомію черевної стінки, а також оперативний досвід і особисті звички хірурга. Досконале володіння всіма трьома техніками дозволяє хірургам безпечно та ефективно виконувати різноманітні та складні лапароскопічні сценарії.

Незважаючи на те, що встановлення пневмоперитонеуму та пункція троакара є основними попередніми операціями, вони є -ланками високого ризику, схильними до серйозних лапароскопічних ускладнень. Сліпий прокол, надмірна сила, невідповідні кути та неправильно визначена глибина доступу можуть призвести до пошкодження судин черевної стінки, забиття внутрішніх органів, перфорації кишечника та навіть екстреної відкритої конверсії, що серйозно загрожує безпеці пацієнта.

Нагадування про безпеку: Для хірургів молодшого та середнього рівня, які мають менше 1000 лапароскопічних випадків, безпека пацієнтів є абсолютним пріоритетом. Слід суворо уникати сліпої прямої пункції. Для мінімізації операційних ризиків і закріплення базових навичок лапароскопічної операції рекомендовано використовувати безпечнішу техніку закритого{4}}введення голкою Вересса або відкритого візуального-введення Хассона.