Встановлення пневмоперитонеуму та закрита техніка голки Вереша: стандартизована покрокова інструкція-за-

https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Огляд

Хоча показання до безгазової лапароскопії за останні роки розширилися,переважна більшість лапароскопічних процедур все ще покладається на штучний пневмоперитонеум для досягнення адекватного хірургічного впливу.При газовій лапароскопії встановлення пневмоперитонеуму єперший і фундаментальний крокщо визначає успіх всієї операції.

Перш ніж почати пневмоперитонеум, хірург повинен виконати два обов'язкових підготовчих етапи:

Перевірка приладів: Регулярно перевіряйте, чи всі просвіти голки Veress відкриті, а пружинний-механізм функціонує належним чином.

Індивідуальна оцінка: Огляньте нижню частину черевної стінки-зокрема навколопупкову область-на наявність хірургічних рубців і аномально протікаючих поверхневих судин. Інтеграція результатів передопераційного УЗД щодотовщина черевної стінки та над{0}}лобкова відстань​ для комплексного визначення голки Верешамісце введення, напрямок і передбачувана глибина.

I. Вибір місця пункції

1.1 Чому пупок є кращим місцем?

Місце пункції пневмоперитонеуму зазвичай збігається з місцем розташуванняпервинний троакар. Пупок, як природний рубець черевної стінки, є найтоншою ділянкою з найменшою кількістю кровоносних судин. Він практично не містить підшкірного жиру та м’язової тканини, його анатомічна судинна мережа розріджена. В результаті ризик як інтраопераційної, так і післяопераційної кровотечі мінімальний. Крім того, пупковий розріз заживає практично без видимих ​​рубціввідмінні косметичні результати.

У переважній більшості лапароскопічних процедур aРозріз 10 ммвиготовляється нацентр пупка або трохи вище/нижче нього.​ Глибоке розуміння пошарової анатомії на цьому рівні має важливе значення для безпечного розміщення первинного троакара.

1.2 Регулювання кута введення відповідно до ІМТ

Товщина пупкової тканини значно варіює у пацієнтів з різною вагою. Кут введення голки Вереша необхідно відрегулювати відповідно:

1.3 Коригування сайту для особливих обставин

Інфікований пупок або глибокі попередні рубці: Пункцію слід робити на місцінижній пупковий край.

Велика тазова маса: Якщо таз зайнятий великою пухлиною, місце пункції слід зміститинад пупком.

Додаткові порти для аксесуарів: Двосторонні підреберні ділянки, двосторонні клубові ямки або точка Мак-Берні - вибираються гнучко на основі конкретної хірургічної процедури.

Попередні операції на черевній порожнині в анамнезі: Як правило, місце проколу має бутиБільше або дорівнює 3 см від первісного рубцящоб уникнути потенційно прилипання кишечника.

II. Принципи конструкції та техніка проколу голки Вереша

2.1 Голка Veress: класичний дизайн, що охоплює понад вісім десятиліть

З моменту винаходу в 1938 році угорським хірургом Яношем Верешем метод закритої голки Вереша ставодин з найбільш часто використовуваних методів встановлення пневмоперитонеуму.Його геніальна конструкція безпеки включає:

Порожнистий стилет із тупим-кінцем і бічними бічними-портами: забезпечує інсуфляцію, зрошення та аспірацію через втулку голки; бічні-порти також дозволяють багато-напрямлену роботу.

Підпружинений механізм безпеки в основі: Коли під час проникнення в черевну стінку виникає опір, стилет втягується в гостру зовнішню канюлю. Коли кінчик канюлі порушує очеревину та входить у черевну порожнину, опір зникає, і пружина розгортає тупий стилет вперед.Цей механізм ефективно запобігає гострому кінчику канюлі від ненавмисного травмування внутрішньо-черевних органів.

2.2 Обов’язкові попередні-перевірки проколів

Перед кожним використанням слід виконувати такі перевірки -, щоб вони стали невід’ємною частиною вашої рутини:

2.3 Стандартизована процедура пункції

Крок 1: Очищення та дезінфекція пуповини

Ретельно очистіть пупкову ямку антисептичною марлею, щоб видалити накопичене сміття та шкірне сало. Цей крок-, який часто забувають, має вирішальне значення для запобігання інфекції післяопераційної рани.

Крок 2: Розріз шкіри

Використовуйте шкірні щипці, щоб захопити обидві сторони пупкового краю та зробити aСередній розріз ~1 смбіля пупка за допомогою скальпеля.

Крок 3: Підніміть черевну стінку

Зніміть шкірні щипці та замініть їхзатискачі для рушників (затискачі Backhaus)​ прикладають до обох сторін шкіри пупка, відтягуючи цефалад. Це збільшує відстань між передньою черевною стінкою та розташованими нижче сальником і кишкою, значно знижуючи ризик травми проколу.

Крок 4: Введення голки Вереша

Хірург тримає голку Вереша в правій руці і повільно просуває її обертальними рухами перпендикулярно черевній стінці (або під кутом, вказаним вище). Коли голка проходить крізь передню оболонку прямого м'яза і очеревину, виразна«втрата опору» або «хлопок»відчувається.Негайно зупиніть просування на цьому етапі.

Альтернативна поширена техніка: Деякі хірурги вважають за краще взятися за черевну стінку лівою рукою і безпосередньо ввести голку Вереша правою рукою за допомогою обертальних рухів. Обидва методи дійсні; початківці можуть вибрати той, який забезпечує кращий тактильний зворотний зв'язок.

III. Об'єктивні показники для підтвердження входження голки Вереша в черевну порожнину

Ценайважливіший етап перевіркивсієї процедури. Навіть якщо відчувається втрата опору, підтвердження за допомогою наведених нижче методів є обов’язковим.

3.1 Основні методи підтвердження

3.2 Додаткові методи перевірки (якщо втрата опору невідома)

❶ Аспіраційний тест

Приєднайте шприц, наповнений фізіологічним розчином, до голки Вереша.

Спочатку аспіруйте: Якщо кров або вміст кишечника не повертаються, введіть 5–10 мл фізіологічного розчину.

Інтерпретація:

✅ Плавна ін’єкція з неможливістю аспірації → Кінчик голки правильно знаходиться в черевній порожнині.

❌ Аспірація повертає кров або вміст кишечника → Пошкодження кишечника або великої судини; потрібне негайне обстеження для переходу на відкриту операцію.

❌ Рясна або пульсуюча кровотеча →Негайний перехід на відкриту лапаротомію є обов’язковим.

❷ Тест на падіння

Приєднайте циліндр шприца без поршня до втулки голки або капніть кілька крапель фізіологічного розчину безпосередньо на втулку. Якщо рідина єшвидко втягує в живітза допомогою негативного тиску кінчик голки розташовується правильно.

❸ Тест ранньої інсуфляції - Золотий стандарт, який повинен освоїти кожен новачок

Наведені вище тести лише підтверджують входження в «порожнину», алене може остаточно підтвердити, що ця порожнина є черевною порожниною(це може бути міжм'язовий або передочеревинний простір). Ранній інсуфляційний тест дає остаточне підтвердження:

Підключіть інсуфляційну трубку та встановіть безпечне обмеження тиску.

Почати вдування з aнизька швидкість потоку 1 л/хв.

Уважно спостерігайте за комбінацією показників тиску та витрати:

IV. Налаштування параметрів інсуфляції та інтра{1}}моніторинг інсуфляції

4.1 Налаштування параметрів на інсуфляторі

Перед інсуфляцією на інсуфляторі необхідно попередньо встановити наступні основні параметри:

Пам'ятка щодо фізіологічного захисту: початкова фаза повільного-вдування є критичною. Якщо CO₂ надто швидко заповнює черевну порожнину, спричиняючи різке підвищення внутрішньо-черевного тиску, він може стиснути нижню порожнисту вену, зменшити венозне повернення та негативно вплинути на серцево-легеневу функцію.

4.2 Розпізнавання аномалій під час інсуфляції

Під час інсуфляції, якщо показання інсуфлятора показують цевнутрішньочеревний тиск постійно перевищує 13 мм рт, це вказує на такі можливості:

Бічні отвори-голки Вереша закупорені тканиною;

Кінчик голки змінив положення (наприклад, притиснутий до черевної стінки або вставлений у сальник);

У системі інсуфляційної трубки є обструкція.

Інсуфляцію необхідно негайно припинити, і положення голки слід відкоригувати або повторно{0}}проколоти.

V. Висновок

Закрита голка Вереша має перевагипростота і економічність часу, що робить його найбільш широко використовуваним методом встановлення пневмоперитонеуму в лапароскопічній хірургії. Однак його внутрішнім недоліком є ​​потенціал длятравми кровоносних судин або внутрішніх органів,-пов’язані зі сліпою пункцією.​ Тому початківці повинні добре ознайомитись із усім процесом - від перед-перевірки інструментів для пункції та індивідуального вибору місця до стандартизованої техніки введення, багато-перевірки положення та точного контролю параметрів інсуфляції -, щоб виконувати безпечні та впевнені операції в клінічній практиці.