https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

вступ

У нашій попередній статті ми обговорили чотири традиційні малоінвазивні методики пункції, якими повинен оволодіти кожен хірург. В даний час чотири основні методи встановлення пневмоперитонеуму в клінічній практиці:класична закрита техніка вересової голкивідкрита (Хассон) техніка, пряме введення троакара та оптичне введення троакара. Сьогодні ми зосередимося на першому та найпоширенішому методі -Vересова голказакрита техніка.

Хоча створення пневмоперитонеуму може здатися простим, це фундаментальна навичка, якою кожен лапароскопічний хірург -, особливо початківець -, повинен ретельно оволодіти. Цей крок є не лише відправною точкою всієї процедури, але й ключовим чинником безпеки подальшої операції.

I. Вибір місця пункції та розрізу

1.1 Чому пупок є кращим місцем?

Місце пункції пневмоперитонеуму зазвичай збігається з місцем розташуванняпервинний троакар. Пупок, як природний рубець черевної стінки, є найтоншою ділянкою з найменшою кількістю кровоносних судин. Він практично не містить підшкірного жиру та м’язової тканини, його анатомічна судинна мережа розріджена. В результаті ризик як інтраопераційної, так і післяопераційної кровотечі мінімальний. Крім того, пупковий розріз заживає практично без видимих ​​рубців, що забезпечує чудові косметичні результати.

У переважній більшості лапароскопічних процедур aРозріз 10 ммвиготовляється нацентр пупка або трохи вище/під ним. Глибоке розуміння пошарової анатомії на цьому рівні має важливе значення для безпечного розміщення первинного троакара.

1.2 Регулювання кута введення відповідно до звички тіла

Товщина пупкової тканини значно варіює у пацієнтів з різною вагою. Кут введення голки Вереша необхідно відрегулювати відповідно:

1.3 Коригування сайту для особливих обставин

Інфікований пупок або глибокі попередні рубці: Пункцію слід робити на місцінижній пупковий край.

Велика тазова маса: Якщо таз зайнятий великою пухлиною, місце пункції слід зміститинад пупком.

Додаткові порти для аксесуарів: Двосторонні підреберні ділянки, двосторонні клубові ямки або точка Мак-Берні - вибираються гнучко на основі конкретної хірургічної процедури.

Попередні операції на черевній порожнині в анамнезі: Як правило, місце проколу має бутиБільше або дорівнює 3 см від первісного рубцящоб уникнути потенційно прилипання кишечника.

II. Технічні принципи та процедура закритої техніки голки Вереша

2.1 Конструктивна сутність голки Вереша

З моменту винаходу в 1938 році угорським хірургом Яношем Верешем метод закритої голки Вереша став одним із найбільш часто використовуваних методів встановлення пневмоперитонеуму. Його геніальна конструкція безпеки включає:

Порожнистий стилет із тупим-кінцем і бічними бічними-портами: Забезпечує інсуфляцію, зрошення та аспірацію через втулку голки.

Підпружинений механізм безпеки в основі: Коли під час проникнення в черевну стінку виникає опір, стилет втягується в гостру зовнішню канюлю. Коли кінчик канюлі порушує очеревину та входить у черевну порожнину, опір зникає, і пружина розгортає тупий стилет вперед. Цей механізм ефективно запобігає гострому кінчику канюлі від ненавмисного травмування внутрішньо-черевних органів.

2.2 Обов’язкові попередні-перевірки проколів

Перед кожним використанням слід виконувати такі перевірки -, щоб вони стали невід’ємною частиною вашої рутини:

Переконайтеся, що просвіт стилета відкритий і не закритий.

Перевірте, чи-пружинний механізм безпеки висувається та втягується плавно.

Огляньте кінчик канюлі на наявність будь-яких вигинів або затуплення.

Ці перевірки запобігають неправильній оцінці сили введення та мінімізують ризик ятрогенного ушкодження під час проколу.

2.3 Стандартизована процедура пункції

Крок 1: Очищення та дезінфекція пуповини

Ретельно очистіть пупкову ямку антисептичною марлею, щоб видалити накопичене сміття та шкірне сало. Цей крок-, який часто забувають, має вирішальне значення для запобігання інфекції післяопераційної рани.

Крок 2: Розріз шкіри

Використовуйте шкірні щипці, щоб захопити обидві сторони пупкового краю та зробити aСередній розріз ~1 смбіля пупка за допомогою скальпеля.

Крок 3: Підніміть черевну стінку

Зніміть шкірні щипці та замініть їхзатискачі для рушників (затискачі Backhaus)​ прикладають до обох сторін шкіри пупка, відтягуючи цефалад. Це збільшує відстань між передньою черевною стінкою та розташованими нижче сальником і кишкою, значно знижуючи ризик травми проколу.

Крок 4: Введення голки Вереша

Хірург тримає голку Вереша в правій руці і повільно просуває її обертальними рухами перпендикулярно черевній стінці (або під кутом, вказаним вище). Коли голка проходить крізь передню оболонку прямого м'яза і очеревину, виразна«втрата опору» або «хлопок»відчувається.Негайно зупиніть просування на цьому етапі.

Альтернативна поширена техніка: Деякі хірурги вважають за краще взятися за черевну стінку лівою рукою і безпосередньо ввести голку Вереша правою рукою за допомогою обертальних рухів. Обидва методи дійсні; початківці можуть вибрати той, який забезпечує кращий тактильний зворотний зв'язок.

III. Підтвердження успішного входу в черевну порожнину

Ценайважливіший етап перевіркивсієї процедури. Навіть якщо відчувається втрата опору, підтвердження за допомогою наведених нижче методів є обов’язковим.

3.1 Основні методи підтвердження

3.2 Додаткові методи перевірки (якщо втрата опору невідома)

❶ Аспіраційний тест

Приєднайте шприц, наповнений фізіологічним розчином, до голки Вереша.

Спочатку аспіруйте: Якщо кров або вміст кишечника не повертаються, введіть 5–10 мл фізіологічного розчину.

Інтерпретація:

✅ Плавна ін’єкція з неможливістю аспірації → Кінчик голки правильно знаходиться в черевній порожнині.

❌ Аспірація повертає кров або вміст кишечника → Пошкодження кишечника або великої судини; потрібне негайне обстеження для переходу на відкриту операцію.

❌ Рясна або пульсуюча кровотеча →Негайний перехід на відкриту лапаротомію є обов’язковим.

❷ Тест на падіння

Приєднайте циліндр шприца без поршня до втулки голки або капніть кілька крапель фізіологічного розчину безпосередньо на втулку. Якщо рідина єшвидко втягує в живітза допомогою негативного тиску кінчик голки розташовується правильно.

❸ Тест ранньої інсуфляції - Золотий стандарт, який повинен освоїти кожен новачок

Наведені вище тести лише підтверджують входження в «порожнину», алене може остаточно підтвердити, що ця порожнина є черевною порожниною(це може бути міжм'язовий або передочеревинний простір). Ранній інсуфляційний тест дає остаточне підтвердження:

Підключіть інсуфляційну трубку та встановіть безпечне обмеження тиску.

Почати вдування з aнизька швидкість потоку 1 л/хв.

Уважно спостерігайте за комбінацією показників тиску та витрати:

3.3 Особливі ситуації, що вимагають пильності

Якщо тиск у пневмоперитонеумі та потік газу залишаються на низькому рівні з мінімальним здуттям живота та після виключення витоку системи,ненавмисне введення голки Вереша в порожнистий віскус (наприклад, шлунок або кишківник) або велику кровоносну судину має бути дуже підозрілим. Це рідкісне, але надзвичайно небезпечне ускладнення, яке вимагає негайного розпізнавання та втручання.

IV. Висновок

Закрита голка Вереша має перевагипростота і економічність часу, що робить його найбільш широко використовуваним методом встановлення пневмоперитонеуму в лапароскопічній хірургії. Однак його внутрішнім недоліком є ​​потенціал длятравми кровоносних судин або внутрішніх органів,-пов’язані зі сліпою пункцією. Тому початківці повинні розвинути глибоке знайомство з усім процесом, включаючи всі можливі аномальні сценарії та правильні стратегії їхнього управління, щоб виконувати безпечні та впевнені операції в клінічній практиці.