Точка болю: одержимість прагненням затримує догляд

Постійна та небезпечна звичка турбує відділи невідкладної допомоги та швидку допомогу в усьому світі: одержимість аспірацією кісткового мозку після введення IO. Постачальники, зумовлені роками навчання внутрішньовенному доступу, чекають показового «спалаху» крові в шприці. Коли кістковий мозок не з’являється, вони оголошують спробу невдалою, видаляють голку та починають спочатку. Цей рефлекс витрачає дорогоцінні хвилини і часто відкидає ідеально функціональну лінію. Фізіологічна реальність полягає в тому, що медулярний тиск низький, кінчик голки може впиратися в кісткову трабекулу, і лише 80–85% правильно розміщених IO голок взагалі аспірують кістковий мозок. Очікування повернення коричневого кісткового мозку — це розкіш, яку не можуть собі дозволити арештовані пацієнти.

З іншого боку, легке почервоніння з видимим набряком є ​​не менш небезпечним сценарієм. Деякі постачальники бачать, як рідина рухається по лінії, і святкують, повністю ігноруючи розширення литки або передпліччя. Це невдалий доступ-, тобто екстравазація, яка може призвести до компартмент-синдрому, некрозу тканин і втрати функції кінцівок.

Принцип: підтверджуйте чотирма сигналами, а не одним

Правильне розміщення IO підтримується сукупністю результатів, а не однією точкою даних. Чотири ознаки підтвердження: по-перше, міцне положення-голка стоїть вертикально без опори, що вказує на те, що вона закріплена в кістці; по-друге, відчутний або чутний «хлопок», коли кора порушується, після чого слідує чітка втрата опору; по-третє, легке промивання фізіологічним розчином без абсолютної відсутності підшкірних випинань або набряків тканин; по-четверте, клінічна реакція на введені ліки-якщо епінефрин усуває ПЕА, лінія знаходиться в правильному місці, незалежно від аспірату.

Безпосередню роль у перевірці відіграє розмір голки. 15-міліметрова голка, занурена в 20-міліметровий шар підшкірної жирової клітковини, може погано промитися, оскільки вона ніколи не досягла кісткового мозку. Голка діаметром 45 мм у тонкій кістці може легко промитися, але вона проколює дальню кору головного мозку, дозволяючи лікам витікати в навколишні тканини. Підтвердження фізіологічне плюс механічне, ніколи «кров або нічого».

Класи пристроїв за функцією підтвердження

Сучасні пристрої вводу/виводу включають різні елементи дизайну, щоб допомогти верифікації.Фарбування-кінчиків стилю​ є простою, але ефективною ознакою: кров на стилеті після видалення свідчить про успішне проникнення в кістковий мозок.Низькі-мертві-набори розширення​ полегшити швидку доставку ліків і зменшити відходи у педіатричних пацієнтів, де кожен мілілітр на рахунку.Комплекти з'єднувачів під кутом 90 градусів​ захистіть катетер від внутрішнього тиску, який інакше міг би виштовхнути його з порожнини кісткового мозку.Мішки під тиском, якщо застосувати до кристалоїдних мішків або мішків з продуктами крові, може перетворити повільну цівку на -лінію реанімації з високим потоком-проксимальна гомілка зазвичай подає близько 1 літра на годину, тоді як проксимальна плечова кістка може перевищувати 5 літрів на годину під тиском.Бічні канюлі-порту​ підтримувати потік, навіть якщо кінчик голки знаходиться біля задньої кори головного мозку, забезпечуючи запас безпеки, коли довжина голки знаходиться на верхній межі для пацієнта.

На руках-: лідокаїн, промивання, серветка

Для пацієнтів у свідомості внутрішньокісткова інфузія болюча. Введення 2% лідокаїну без консервантів у дозі 0,5 мг/кг (максимум 40 мг) безпосередньо в кістковий мозок з наступним часом витримки 60–120 секунд і промиванням фізіологічним розчином значно зменшує дискомфорт. Об’єм для промивання має становити 2–5 мл для немовлят і дітей, 5–10 мл для дорослих. Використовуючи мішок під тиском, встановіть його на 300 мм рт. ст. для рідин-ніколи не для проштовхування повітря, оскільки це ризикує повітряною емболією.

Якщо перше промивання зустрічає опір, твердий болюс фізіологічного розчину часто очищає кісткові спікули, що закупорюють просвіт. Однак, якщо опір є сильним і кінцівка починає набрякати, негайно припиніть. Це екстравазація, а не «повільний потік».

Польовий досвід: Лінія, яка «добре промилася»

Дитині 7- років у стані септичного шоку вводять синю 25-мм IO голку в проксимальний відділ великогомілкової кістки. Змив легко входить. Через п’ять хвилин теля помітно напружене та бліде. Екіпаж зазначає у своїй документації "лінійну роботу". Насправді кінчик голки знаходиться в підшкірній клітковині, і кожен мілілітр вазопресора викликає некроз тканини. Досвідчені медсестри реанімації кожні 5–10 хвилин перевіряють кінцівку, спостерігаючи за набряком, охолодженням, непропорційним болем, тісними відділеннями та ліками, які не дають очікуваного ефекту.

В іншому випадку 4--річна зупинка не дає результатів аспірації кісткового мозку, незважаючи на легке промивання. Вводиться адреналін, ROSC досягається протягом 60 секунд, і дитина стабілізується. Молодший резидент хоче видалити лінію, впевнений, що вона неправильно розташована. Старший реаніматолог його зупиняє: «Це ІО. Серце пацієнта підказує, що правильно».

Резюме: фізіологія перемагає шприц

Підтвердження дорівнює поп плюс місце плюс змив плюс відповідь. Прагнення - це бонус, а не воротар. Правильний вибір розміру запобігає двом найпоширенішим помилкам перевірки: надто короткий означає фальшиве змивання жиру; занадто довгий означає порушення задньої кори з тихою екстравазацією.

Перспективи та рекомендації

Концентратори вводу-виведення наступного-покоління можуть містити мікро{1}}датчики тиску, які розрізняють тиск кісткового мозку (низький, стабільний) і тиск підшкірної тканини (різко зростаючий). До того часу в протоколах має бути чітко зазначено:невдача аспірації кісткового мозку не є невдачею розміщення. Документація повинна фіксувати видимість слідів глибини, відчуття вискоку, якість промивання, оцінку набряку та клінічну реакцію на препарат. Навчальні сценарії повинні розвивати цей принцип, поки він не стане рефлексивним.